近年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展以及人均收入水平的提高，人們越來越注重身體健康和風險保障。同時，越來越多的人已難以承受昂貴的醫(yī)療費用，這給我國商業(yè)保險的發(fā)展提供了很好的契機。然而，當前我國商業(yè)保險發(fā)展緩慢，逆選擇和道德風險是阻礙我國商業(yè)保險發(fā)展的主要原因之一。

　　商業(yè)醫(yī)療保險中的逆選擇是指投保人所做出的與保險公司相反的選擇，即健康狀況較差的投保人更加愿意購買商業(yè)醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風險是指投保人、醫(yī)療機構或其他有關人員不誠實、不正直、不負責任的行為或企圖，故意使風險事故發(fā)生，以致造成損失結果或風險事故發(fā)生后故意擴大損失程度，從而給保險人帶來損失。道德風險可分為事前道德風險和事后道德風險。前者是指被保險人在購買保險后不再注重疾病的預防，進而導致疾病發(fā)生的概率增大。本文所說的道德風險主要是指事后道德風險，即被保險人在疾病發(fā)生后的過度消費和醫(yī)療機構的誘導需求。

　　一、逆選擇和道德風險的表現(xiàn)及成因

　?。ㄒ唬┠孢x擇的表現(xiàn)及成因

　　商業(yè)醫(yī)療保險中的逆選擇主要表現(xiàn)為健康狀況差的人更愿意購買保險，其產(chǎn)生的根本原因在于投保人與保險公司之間的信息不對稱。

　　由于投保人比保險公司更加清楚自己的健康狀況，因此，保險公司在無法準確區(qū)分投保人的風險狀況的情況下，只能根據(jù)投保人的平均健康狀況確定保險費率，而身體健康狀況較好的投保人認為保險費率偏高，于是一部分健康狀況較好的投保人退出商業(yè)醫(yī)療保險市場，由于風險集合中高風險標的的比例上升，導致醫(yī)療保險賠付率上升，保險公司只有提高保險費率，這又會導致一部分健康狀況稍好的投保人退出商業(yè)醫(yī)療保險市場，于是，保險公司繼續(xù)提高保險費率……如此的惡性循環(huán)將導致保險公司希望承保的低風險的客戶不投保，而高風險的客戶仍舊會在保險賠款和保費之間所存在的較大的差額利益的驅動下，隱匿自己真實的健康信息投保，主要表現(xiàn)為投保人在投保時隱瞞病史或者帶病投保。在我國的商業(yè)醫(yī)療保險中，除了信息不對稱以外，以下的一些因素也加劇了投保人的逆選擇的產(chǎn)生。

　　一是保險意識存在偏差。在我國，人們的保險意識還比較薄弱，而且對保險的認識也不正確。除了強制保險以外，大部分人不會主動購買保險，即使購買了保險的人，也認為如果自己沒有因保險事故的發(fā)生而獲得賠償，那么保險就買虧了。于是，只有健康狀況較差的人才會愿意購買商業(yè)醫(yī)療保險。   二是核保不完善。核保是防范投保人逆選擇的關口，而目前我國保險公司的基層往往缺少具有醫(yī)療知識和保險知識的專業(yè)核保人員，而且某些醫(yī)院和醫(yī)生不負責任，投保人的體檢變成走形式。因此，核保質量無法得到保證。   三是保險行業(yè)缺乏信息共享。目前，各家保險公司并未共享投保人的相關信息，這不僅增加了保險公司不必要的核保成本的支出，還是造成保險公司賠付率居高不下的重要原因之一。在缺乏保險行業(yè)的信息共享平臺的情況下，曾經(jīng)因為索賠次數(shù)過多，或者索賠金額過高，又或者因為欺詐等原因而被某家保險公司拒絕續(xù)保的投保人，仍然可以隱瞞相關信息到其它保險公司投保。   四是相關法律條款增加了投保人逆選擇發(fā)生的可能性。比如新《保險法》引入了“不可抗辯條款”，在防止保險公司濫用合同解除權，有效保護被保險人長期利益的同時，也降低了投保人帶病投保和隱瞞病史的成本，使得投保人逆選擇發(fā)生的可能性增加。

　?。ǘ┑赖嘛L險的表現(xiàn)及成因

　　商業(yè)醫(yī)療保險的道德風險主要表現(xiàn)為被保險人在疾病發(fā)生后的過度消費。大多數(shù)人認為越昂貴的疾病治療方案的治療效果越好，因此擁有醫(yī)療保險的患者，通常會選擇更加昂貴的治療方案。被保險人之所以出現(xiàn)過度消費，最主要的原因是被保險人與保險公司之間存在信息不對稱。被保險人對自身的健康狀況和就醫(yī)行為掌握更多信息，而保險公司僅僅能夠觀測到被保險人就醫(yī)行為的結果，即最終的醫(yī)療費用單據(jù)，而無法觀測到整個就醫(yī)過程，所以保險公司很難對醫(yī)療服務的合理性做出準確的判斷。而保險公司對被保險人防災防損動機激勵不足，以及被保險人就醫(yī)成本較低，也是導致我國商業(yè)醫(yī)療保險中被保險人過度消費的重要原因。

　　二、逆選擇的防范對策

　　保險公司防范投保人的逆選擇的思路主要有兩條：一是盡量收集與投保人風險狀況相關的信息，以便對投保人的風險狀況進行更加確切的分類；二是盡可能擴大風險集合，使風險集合中高風險人群和低風險人群的分布盡量均勻。

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　　針對我國保險公司的基層缺少具有醫(yī)療知識和保險知識的專業(yè)核保人員，某些醫(yī)院和醫(yī)生對投保人的體檢工作敷衍了事的現(xiàn)狀，保險公司必須努力加強核保，增加對投保人的風險狀況的了解，防范投保人的逆選擇。

　　核保分為外勤核保和醫(yī)務核保。所以，加強核保需要從這兩個方面入手。

　　外勤核保是指業(yè)務員對投保人進行風險審核的過程，是防范投保人逆選擇的第一道關口，有效的外勤核保需要高素質的業(yè)務員來完成。保險公司必須加強對業(yè)務員的培訓。一方面，保險公司可以加強對在職的業(yè)務員的業(yè)務培訓，以提高業(yè)務員的業(yè)務素質，保證業(yè)務員能夠引導投保人真實、準確地填寫投保單，以便更好地反映投保人的風險狀況。另一方面，保險公司可以與某些學校簽訂定向培養(yǎng)的協(xié)議，要求學校培養(yǎng)具有醫(yī)療知識和保險知識的專業(yè)的醫(yī)療保險核保人員，以應對日益復雜的核保工作。   醫(yī)務核保是由體檢醫(yī)師按照醫(yī)學的觀點對被保險人的健康狀況做出判斷而進行的風險選擇過程。為了使醫(yī)務核保的結果更加及時和真實，也為了使投保人參加體檢更加方便，保險公司可以設立自己的體檢機構，或者與醫(yī)療機構簽訂定點體檢的協(xié)議，將該醫(yī)療機構作為保險公司的定點體檢機構。

　　加強核保已經(jīng)成為公認的防范投保人逆選擇的有效途徑。此外，有效的核保也是保險費率公平合理的原則得以實現(xiàn)的必要條件。然而，核保的成本卻較高，核保的成本問題在很大程度上限制了保險公司對投保人進行全面深入的核保。因此，在核保成本的約束下，核保并非越嚴格越好。

　?。ǘ┰O計具有自選擇約束特征的保險合同

　　具有自選擇約束特征的保險合同在一定程度上能夠幫助保險公司對投保人的風險狀況進行篩選和分類。

　　保險公司可以向投保人提供保險費率和賠償情況不同的兩種保單以使的投保人通過自選擇反映自己的風險狀況。其中一種保單的保險費率較高，免賠額較低或賠償限額較高；另一種保單的保險費率較低，免賠額較高或賠償限額較低。在投保人行為符合理性假設的情況下，風險較高的投保人會選擇前一種保單，而風險較低的投保人會選擇后者。因此，可以考慮讓保險公司根據(jù)自身情況制定具有自選擇約束特征的保險合同，經(jīng)向監(jiān)管機關備案后使用。

　　從理論上看，根據(jù)投保人自己對保單的選擇情況，保險公司能夠大致推測出投保人的風險狀況。然而，在現(xiàn)實中，投保人的行為并不一定符合理性假設，保險公司通過向投保人提供不同的保險合同以區(qū)分投保人的風險狀況的做法，在實務中可能存在一定的局限性。

　　因此，保險公司可以將具有自選擇約束特征的保單作為區(qū)分投保人風險狀況的輔助方法。

　　此外，商業(yè)醫(yī)療保險合同都應該規(guī)定一個等待期，以防范投保人的逆選擇。

　?。ㄈ┓e極發(fā)展團體醫(yī)療保險業(yè)務

　　團體保險的承保條件要求參保的團體是由于非保險的原因集合而成的團體，并且必須達到一定的參保人數(shù)和參保比例，于是，團體保險的風險集合中既包括了高風險的投保人，又包括了低風險的投保人，并且分布比較均勻，因此，團體保險可以有效地防范投保人的逆選擇。

　　團體醫(yī)療保險不但是防范投保人逆選擇的有效途徑，而且能夠給保險公司和投保人雙方帶來好處。對保險公司來說，團體保險可以幫助保險公司充分發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟的優(yōu)勢，快速增加市場份額。對投保人而言，因為團體保險手續(xù)簡單，免于體檢，團體保險中每個投保人分攤的管理成本和銷售成本都較低，所以，團體參保時的保險費率明顯低于個人參保時的保險費率，由此為投保人帶來了實惠。保險公司應該加大團體醫(yī)療保險的宣傳力度，主動與滿足團體醫(yī)療保險承保條件的團體溝通，逐步擴大團體醫(yī)療保險業(yè)務在公司的醫(yī)療保險業(yè)務中所占的比重。

　?。ㄋ模┘訌娚虡I(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的合作

　　社會保險中的政府強制力能夠聚集大量的保險標的，使風險集合中的風險分布比較均勻。商業(yè)醫(yī)療保險應該加強與社會醫(yī)療保險的合作，利用社會醫(yī)療保險中的政府強制力，防范投保人的逆選擇。我國的商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險在現(xiàn)階段的主要的合作方式是，保險公司經(jīng)辦與社會基本醫(yī)療保險相配套的補充醫(yī)療保險服務。目前，此方式在我國的試點已經(jīng)取得了一定的成功。商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的合作在我國具有可行性。商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險的合作不但可以減輕投保人的逆選擇，而且使得投保人，政府和商業(yè)保險公司實現(xiàn)“共贏”。

　　三、道德風險的防范對策

　　保險公司只有通過制定醫(yī)療費用分擔條款，提高被保險人的就醫(yī)成本，以及利用被保險人的聲譽機制，激勵被保險人防災防損的動機，才能更好地防范被保險人的道德風險。

　　制定醫(yī)療費用分擔條款

　　在不存在醫(yī)療服務費用共擔機制的情況下，被保險人認為自己接受醫(yī)療服務的成本為零，極易產(chǎn)生過度使用醫(yī)療服務的動機。只有當自己需要承擔一部分醫(yī)療費用時，被保險人才可能具有控制醫(yī)療費用的動機。保險合同中的醫(yī)療費用分擔條款就發(fā)揮了激勵被保險人控制醫(yī)療費用的作用。

　　由此可見，讓被保險人分擔一部分醫(yī)療費用，是防范被保險人道德風險的有效途徑。而當前的商業(yè)醫(yī)療保險合同中一般都存在費用分擔條款。當然，被保險人承擔的醫(yī)療費用的比例也不是越高越好。當被保險人承擔的比例過高時，商業(yè)醫(yī)療保險就不能提供充足的保障，商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品也將失去吸引力。

　　建立被保險人的聲譽機制

　　由于保險公司缺乏對被保險人防災防損的動機的激勵，被保險人不會主動控制就醫(yī)成本，在醫(yī)生的誘導下極易過度使用醫(yī)療服務。因此，保險公司應該建立被保險人的聲譽機制，敦促被保險人積極控制醫(yī)療費用的支出。

　　在商業(yè)醫(yī)療保險中，保險公司可以根據(jù)被保險人上一年度的索賠情況確定下一年的保險費率。如果被保險人在上一年度的索賠次數(shù)較少，索賠金額較低，甚至沒有任何索賠，那么保險公司就可以在保費上向這種“聲譽較好”的被保險人提供適當?shù)膬?yōu)惠。反之，保險公司可以對“聲譽較差”的被保險人提高保費，附加承保條件，甚至拒絕承保。被保險人為了享受“良好聲譽”帶來的優(yōu)惠，就可能積極采取各種預防措施，并主動控制醫(yī)療費用的支出。

　　被保險人的聲譽機制在一定程度上可以防范被保險人的道德風險。然而，被保險人的聲譽機制在實際的建立過程中也存在許多阻礙。首先，該機制的建立需要以被保險人的健康信息和信用記錄為基礎。前者依賴于完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)的建立，后者的獲取有待于國家征信體系的發(fā)展。其次，保險公司根據(jù)被保險人的聲譽所提供的費率優(yōu)惠的尺度也不易把握。只有擁有大量的數(shù)據(jù)資料和先進的精算技術，保險公司才能制定出恰當?shù)莫剳椭贫取?br/>